Formulaire pour traitement chiropratique

Formulaire d’ouverture de dossier

  • Veuillez saisir un nombre entre 0 et 120.

  • Motifs de consultation :

  • MM slash JJ slash AAAA
  • MM slash JJ slash AAAA
  • MM slash JJ slash AAAA

  • Cochez vos symptômes actuels :

  • Date des derniers examens

  • MM slash JJ slash AAAA
  • MM slash JJ slash AAAA
  • MM slash JJ slash AAAA

  • Médication

    Veuillez avoir en votre possession la liste des médicaments que vous prenez. Vous pouvez obtenir cette liste auprès de votre pharmacien.

  • Cochez les conditions qui s’appliquent EN CE MOMENT

  • MM slash JJ slash AAAA

Souffrez-vous de douleurs au dos, de maux de cou ou d’épaules ?

Le temps est maintenant venu pour vous de vous débarrasser de vos maux de dos chroniques ou récents. Arrêtez de souffrir au quotidien. Consultez notre chiropraticien pour y remédier.

ou appelez-nous au 450-583-6226